CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Phú Quốc, ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Chủ tịch ủy ban nhân dân Đặc Khu Phú Quốc
1. Người đề nghị:
2. Địa chỉ/trụ sở chính: , , .
3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...):
4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): , Đặc Khu Phú Quốc, An Giang.
5. Diện tích đất (m2): m2 trong đó:
a) Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m2)(nếu có):
b) Diện tích đất phải bóc tách tầng đất mặt theo pháp luật về đất trồng lúa (m2)(nếu có):
6. Diện tích rừng(m2)(nếu có):
7. Để sử dụng vào mục đích: Đất ở m2
8. Thời hạn sử dụng: Lâu dài
9. Xác định nhu cầu sử dụng đất thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có):
10. Cam kết sử dụng đất, sử dụng rừng đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, pháp luật lâm nghiệp, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất/tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa(nếu có); bóc tách tầng và sử dụng đất mặt đầy đủ, đúng hạn; cam kết sử dụng đất đúng mục đích và hoàn thành nghĩa vụ thuế.
Các cam kết khác (nếu có):
11. Tài liệu gửi kèm (nếu có): giấy chứng nhận số cấp ngày .
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
